Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств

Приложение № 2 к приказу Министерства здравоохранения

Российской Федерации от 20 декабря 2012г.
№ 1177н

 Форма

 Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи

 Я,_________________________________________________________________________________

(Ф.И.О. гражданина)

«____ »____________________________________________________________ г. рождения,

зарегистрированный по адресу:___________________________________________________ ,

(адрес места жительства гражданина либо законного представителя)

даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств,
включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые
граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицин-
ской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный
приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Феде-
рации от 23 апреля 2012 г. № 390н (зарегистрирован Министерством юстиции Россий-
ской Федерации 5 мая 2012 г. № 24082) (далее — Перечень), для получения первичной
медико-санитарной помощи/получения первичной медико-санитарной помощи ли-
цом__________________________________________________________________________ ,

законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть) в Общество с ограниченной ответственностью «Медико-фармацевтическое объединение

«Клиника «На здоровье»

(полное наименование медицинской организации)

Медицинским работником_______________________________________________________

(должность, Ф.И.О. медицинского работника)

в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты ока­зания медицинской помощи. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Фе­дерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724; 2012, № 26, ст. 3442, 3446).

Сведения о выбранных мною лицах, которым в соответствии с пунктом 5 части 3 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть).

_____________________________________________________________________________________

                                                        (Ф.И.О. гражданина, контактный телефон)

__________(подпись)_________________________________________________________________________________________________________________ 

                                                    (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)

___________(подпись)_________________________________________________________________________________________________________________                                  

                                                              (Ф.И.О. медицинского работника)

«___________ »_________________________________ Г.

(дата оформления)

 Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, не включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи

Дополнительно сообщаю, что даю информированное добровольное согласие на следующие виды медицинских вмешательств

1.______________________________________________________________________________________________________

2.______________________________________________________________________________________________________

3._______________________________________________________________________________________________________

Мне разъесняны цели, методы данных медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания ме­дицинской помощи.

____________________________________________________________________________________

                                                                      (Ф.И.О. гражданина)

____________     ________________________________________________________________________________________

         (подпись)

(Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)

____________     ________________________________________________________________________________________

         (подпись)

               (Ф.И.О. медицинского работника)

 
______________

 (дата оформления)